LCA e Pós-Cirurgico - (Des)Complicado? | Por Bernardo Pinto

A reabilitação da ligamentoplastia de um Ligamento Cruzado Anterior tem a peculiaridade de ser um dos processos mais densos e longos de reabilitação nas condições músculo-esqueléticas e, por essa razão, este tema tem-se tornado um dos alvos primários de investigação na área da fisioterapia.

A ciência tem procurado diversas formas de contornar as dificuldades inerentes à condensação de inúmeras fontes de informação, que têm de ser correlacionadas segundo diversos modelos de raciocínio com várias ferramentas de avaliação e múltiplos indicadores de medida que obrigam a uma parametrização dos vários outcomes. Estas complexidades, tornam o processo de reabilitação um denso enredo envolto em múltiplos factores e condicionantes físicas, psíquicas, contextuais e ambientais.

Cabe ao fisioterapeuta perante este cenário, manter os pés bem assentes na terra, respeitando cada etapa do processo sem menosprezar a sua importância. No fundo mimetizar a velha filosofia do mundo da bola “jogo a jogo, treino a treino, etapa a etapa”.

Citando Tolstoi, “Cada acção de um homem é inevitavelmente condicionado pelo ambiente envolvente e pelo seu corpo”. Portanto sabemos que a primeira etapa terá repercussões nas etapas seguintes, o que torna fundamental minimizar os erros da mesma para que não haja um efeito dominó amplificador de resultados negativos que resultem em incapacidades futuras.

Assim sendo, por muito tentador que seja, focar-nos no objectivo final (Return to Play) devemos evitar fazê-lo de modo a restringir consequências graves que possam surgir de algum tipo de negligência e que possam afectar não só o processo de reabilitação em si, mas também a relação entre o terapeuta e o seu utente.

Nesse sentido, este artigo pressupõe-se a ilustrar as principais complicações que podemos encontrar na primeira fase e algumas dicas de como minimizá-los

Os objectivos nesta fase inicial passam sobretudo pelo ganho de extensão do joelho (0º), a redução do edema e por garantir a contracção isométrica do quadricípete nos 0º de extensão.

O não cumprimento destes objectivos pode resultar em dor, rigidez articular, presença de edema na articulação e consequentemente, em outras condições como o síndrome patelo-femural ou a tendinopatia rotuliana.

Por esta altura, meus caros leitores, deverão estar-se a indagar que enumerar problemas é um exercício que não carece de grandes dificuldades, dado que apenas necessita de boa capacidade de pesquisa de informação científica e de síntese de informação. E têm toda a razão, portanto, está na hora de avançarmos para as soluções.

Dentro destes problemas, por uma questão de prioridades, temos de saber identificar quais os factores que podem ser ou não modificáveis pela nossa intervenção. A rigidez e a dor, sendo sintomas, podem ser alterados pela a nossa intervenção, ao contrário do edema, que podemos controlar, mas que dependerá muito mais da regeneração do corpo ou da intervenção médica do que a nossa. Assim sendo, compreender, saber avaliar e internvir sobre os comportamentos modificáveis dos sintomas associados à dor e à rigidez deverá ser a nossa linha de intervenção primária, sem esquecer o carácter agudo da condição. Como tal, dever-se-à evitar agressões desnecessárias a estruturas, promovendo a melhoria da funcionalidade evitando a incapacidade, sustentando-nos no acrónimo P.O.L.I.C.E que veio substituir o desajustado e ultrapassado P.R.I.C.E

Este acrónimo assume a sua importância na forma como facilmente nos ajuda a delinear as estratégias fundamentais para a intervenção na Fase Inicial: agentes físicos e passivos para controlo inflamatório e o movimento/exercício para ganhos a nível da funcionalidad/capacidade.

Os agentes físicos e passivos, serão sobretudo essenciais no controlo da sintomatologia da dor, visto que esta está associada sobretudo ao processo inflamatório e regenerativo dos tecidos enquanto um dos seus sinais presentes. As modalidades de intervenção utilizadas para este efeito são essencialmente a terapia manual, o TENS, a mobilização ativa/passiva e o gelo, sendo que as duas últimas são as que apresentam maior nível de evidência associada a resultados positivos (https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0363546515617737)

No que diz respeito à rigidez, a diminuição da sua percepção encontra-se correlacionado aos ganhos de mobilidade, força e função dos músculos dos membros inferiores, sobretudo dos extensores do joelho. Embora os maiores factores de risco estejam associados ao momento pós-cirúrgico, desde o momento da operação até esta fase da reabilitação, é fundamental que não haja perdas a nível de mobilidade e força muscular dado que esses indicadores contribuem para um aumento do risco de desenvolvimento de rigidez articular (https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0036-1593624)

Assim sendo, é fundamental promover ao máximo a mobilidade articular, assim como a activação muscular de todos os músculos dos membros inferiores, sejam eles estabilizadores ou mobilizadores.

Os mobilizadores podem ser estimulados de forma inicial a partir de movimentos de cadeia cinética aberta, tendo evidência recente demonstrado (ao contrário do que se pensava anteriormente) outcomes bastante favoráveis a nível de funcionalidade (https://www.hindawi.com/journals/jsm/2017/4721548/)

Os estabilizadores dependem da introdução de carga, razão pela qual, a introdução de carga na deambulação da marcha com canadianas (especialmente a de 4 pontos) é um objectivo fundamental a atingir na reabilitação pós-ligamentoplastia do LCA (https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0030-1247822)

Contudo, por vezes, mesmo após utilizarmos todas estas estratégias, a atrofia poderá ter sido de tal ordem, que é necessário recorrer a outras estratégias para contornar a inibição de contracção muscular. Nestes casos, pode ser utilizado como fonte de recurso a estimulação eléctrica como forma de garantir a actividade dos músculos afectados combinado com o exercício excêntrico (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4754794/)

 

Estes são exemplos de algumas estratégias a utilizar de forma geral a nível da intervenção. Recordo que a questão da individualidade jamais poderá ser retirada do seu contexto, e como tal, poderá haver outro tipo de complicações à priori que necessitem de outras estratégias de intervenção que estejam fora das guidelines ou protocolos da reabilitação do LCA.

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