Reabilitação Vestibular na Hipofunção Vestibular Periférica: diretrizes para uma prática clínica baseada na evidência

Com efeito, enquanto o tratamento do paciente na fase aguda após neurite vestibular ou labirintite pode incluir medicamentos, como supressores vestibulares ou antieméticos, a evidência não suporta o uso de medicamentos para o tratamento do paciente crónico.

Uma abordagem cirúrgica ou ablativa é limitada a pacientes que têm vertigem recorrente ou função vestibular flutuante, assim como sintomas que não podem ser controlados por outros métodos, como modificações no estilo de vida ou medicação. Saliente-se que o objetivo da abordagem ablativa é converter um déficit flutuante em um déficit estável para facilitar a compensação vestibular central para a hipofunção vestibular unilateral.

 

Tratamento da hipofunção vestibular periférica com recurso a exercícios

Os exercícios vestibulares originais foram desenvolvidos por Cawthorne e Cooksey na década de 1940 e apresentam-se como uma abordagem geral à reabilitação vestibular, incluindo uma série padronizada de exercícios que envolvem apenas movimentos oculares, movimentos da cabeça com os olhos abertos ou fechados.

A reabilitação vestibular atual é uma abordagem baseada em exercícios que tipicamente incluem uma combinação de 4 diferentes componentes do exercício para abordar os défices e limitações funcionais identificados durante a avaliação: exercícios para promover a estabilidade do olhar, exercícios para “habituar” sintomas (exercícios de habituação) incluindo exercícios optocinéticos, (3) exercícios para melhorar o equilíbrio e a marcha (equilíbrio e treino de marcha) e (4) caminhar para a resistência (condicionamento geral).

Reabilitação Vestibular na Hipofunção Vestibular Periférica: diretrizes para uma prática clínica baseada na evidência
  •  Exercícios de estabilidade do olhar foram desenvolvidos com base nos conceitos de adaptação e substituição do reflexo vestíbulo-ocular (e são comumente referidos como exercícios de adaptação e exercícios de substituição). Na literatura, a adaptação refere-se a mudanças a longo prazo na resposta neuronal aos movimentos da cabeça, com o objetivo de reduzir os sintomas e normalizar a estabilidade postural e o olhar; sendo que ambos os exercícios de adaptação e substituição são realizados com movimentos da cabeça nos planos horizontal e vertical. i) Exercícios de estabilidade do olhar baseados no pressuposto de que eles promovem a adaptação vestibular envolvem o movimento da cabeça, mantendo o foco em um alvo, que pode ser estacionário ou em movimento. ii) Exercícios de estabilidade do olhar baseados nos princípios da substituição foram desenvolvidos com o objetivo de promover estratégias alternativas (por exemplo, movimentos oculares de busca suave ou pré programação central dos movimentos oculares) para substituir a função vestibular ausente. Por exemplo, durante o exercício ativo da cabeça entre os alvos, um grande movimento ocular para um alvo é feito antes que a cabeça se mova para o alvo, facilitando potencialmente o uso de movimentos oculares pré-programados.

 

  • Na literatura, a habituação refere-se à redução de uma resposta comportamental pela exposição repetida a um estímulo provocativo, com o objetivo de reduzir os sintomas relacionados com o sistema vestibular. Os exercícios de habituação são escolhidos com base em movimentos ou situações particulares (por exemplo, ambientes visuais ocupados) que provocam sintomas. Nesta abordagem, o indivíduo realiza várias repetições do corpo ou movimentos visuais que causam sintomas leves a moderados. A habituação envolve exposição repetida ao estímulo específico que provoca tontura, sendo que essa repetição sistemática de movimentos provocativos leva a uma redução dos sintomas a longo do tempo. Abordagens mais recentes envolvem o uso de estímulos optocinéticos ou ambientes de realidade virtual como exercícios de habituação. Os estímulos optocinéticos envolvem o uso de padrões móveis repetitivos e a realidade virtual envolve os pacientes em ambientes realistas e visualmente desafiadores; ambos são usados para abordar a sensibilidade do movimento visual (também conhecida como vertigem visual, desconforto para o espaço e movimento, ou tontura induzida visualmente). Ambas as abordagens usam estímulos que podem ser classificados em intensidade através da manipulação de parâmetros de estímulo, como velocidade, direção do movimento do estímulo, tamanho/ cor do estímulo e instruções para o participante. O estímulo pode ser fornecido por meio de equipamentos de alta tecnologia, como discos optocinéticos, salas móveis ou realidade virtual, ou equipamentos de tecnologia inferior, como ocupados protetores de tela em um computador ou vídeos de ambientes visuais ocupados.

 

  • Equilíbrio e treino de marcha sob condições sensoriais e dinâmicas desafiadoras são tipicamente incluídos como parte da reabilitação vestibular. Estes exercícios destinam-se a facilitar o uso de pistas visuais e/ ou somatossensoriais para substituir a função vestibular ausente. i) Exercícios de equilíbrio incluem equilíbrio sob condições de visão alterada (por exemplo, visão distraída ou removida) e/ ou somatossensorial (por exemplo, espuma ou superfícies móveis) e pode envolver mudanças na base de suporte (por exemplo, Romberg, tandem, apoio unipodal, …) para aumentar o desafio. A mudança de peso na postura é usada para melhorar o controlo do centro de gravidade e equilibrar a recuperação. ii) Exercícios de marcha envolvem condições dinâmicas e podem incluir andar com a cabeça ou executar uma tarefa secundária durante a caminhada. Há equipamentos disponíveis que podem aumentar o treino de equilíbrio e marcha, como tecnologia de jogos, bateria optocinética e sistemas de realidade virtual.

 

  • O condicionamento geral, como caminhar para a resistência ou exercícios aeróbicos, é frequentemente um elemento de reabilitação, porque as pessoas com disfunção vestibular periférica geralmente limitam a atividade física para evitar o aparecimento de sintomas. Refira-se, contudo, que o exercício de condicionamento geral (por exemplo, bicicleta estacionária) por si só não foi considerado benéfico em pacientes com hipofunção vestibular.

 

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