FÁSCIA, o elo perdido | por Andrzej Pilat (Bwizer Magazine)

Este artigo fez parte da 1ª edição da Bwizer Magazine – pode vê-la na íntegra aqui.

Introdução

Nos últimos anos, a pesquisa relacionada com a fáscia ganhou um campo sem precedentes. Permitiu a expansão das raízes nas profissões relacionadas com a análise biomecânica e os processos terapêuticos direcionados ao movimento corporal.

A fáscia é a forma de tecido conjuntivo que envolve todos os órgãos de forma tridimensional, permitindo mantê-los na sua posição e funcionamento corretos. Cada músculo, cada uma das suas fibras e fascículos são rodeados pela fáscia. A fáscia é uma estrutura ininterrupta, por essa razão, qualquer mudança estrutural da fáscia numa determinada parte do corpo pode gerar mudanças em locais distantes. Alterações do sistema miofascial podem gerar dor, limitar/ alterar os padrões de movimento e minimizar os processos de recuperação de lesões.

Essa mudança estrutural da fáscia, chamada “disfunção miofascial”, pode ser causada por vários traumatismos. Devemos sublinhar o sentido amplo da palavra traumatismo. Isto é, não é apenas um golpe ou uma queda, mas também pode ser uma intervenção cirúrgica, uma menstruação dolorosa ou, por exemplo, uma alteração postural. A disfunção miofascial também compromete as alterações na inervação, modificando assim a informação transmitida ao sistema nervoso central. A ausência de um processo terapêutico oportuno e apropriado, pode levar o paciente a um círculo vicioso de tensão e espasmo muscular; ou seja, há disfunção orgânica e dor.

Definição de Fáscia e características do sistema Miofascial

Existem várias opiniões sobre o que podemos definir como fáscia (Langevin, 20016, Langevin & Huijing, 2009, Schleip, Jäger & Kinler, 2012, Swanson, 2013, Stecco, 2014). Recomenda-se o uso do termo sistema fascial. Este sistema reúne diferentes tipos de células com diferentes atividades (de forma semelhante, por exemplo, ao sistema cardiovascular ou ao sistema nervoso) e relaciona-se com outros sistemas corporais através de uma estrutura de estabilidade funcional ininterrupta e inervada, conformada pela matriz colágena tridimensional (Kumka & Bonar, 2012, Pilat, 2014). Esta abordagem permite relacionar conclusões científicas e clínicas entre si e oferece uma perspectiva diferente e mais ampla para a análise da mecânica corporal e da patomecânica.

Este sistema representa uma complexa arquitetura de comunicação (Kapandji, 2012), que garante uma extensa informação mecano-receptiva, não só através da sua distribuição topográfica, mas principalmente através dos padrões de interrelação com outras estruturas do corpo (Lancerotto et al., 2011), especialmente os músculos. A partir da sua construção dinâmica e fibrosa, a propriedade de remodelação contínua (plasticidade fascial) (Langevin, 2011) é distinguida, alinhada e acomodada a solicitações de tensão intrínsecas e extrínsecas do corpo (Swanson, 2013). As alterações tensionais, criadas fora dos padrões po, estabelecendo mudanças na matriz (através da dinâmica dos miofibroblastos) (Tomasek, 2002), que afetam a liberdade de movimento (Gabbiani, 2007). A densidade, a distribuição e as características organolépticas do sistema fascial diferem na sua viagem através do organismo, o que permite adaptar-se e responder às exigências do movimento (Benjamin, 1995), no entanto, a continuidade é fundamental, permitindo-lhe agir como um todo sinérgico, absorvendo e distribuindo um estímulo local para os demais elementos do conjunto, em diferentes escalas da sua construção (Ingber, 2008).

A sinergia estrutural intrínseca do sistema fascial assegura ao corpo a independência relativa da força gravitacional, bem como a capacidade de adaptação, de acordo com os requisitos que vêm do exterior e do interior ou, em relação à disponibilidade de energia e nutrientes no ambiente (Nakajima et al., 2004). Além da sua função estrutural, a fáscia assume e distribui os estímulos que o corpo recebe: a sua rede de receptores registra impulsos térmicos, químicos, de pressão, de vibração e de movimento; envia-os para a região homeostática do sistema nervoso central através da via interceptiva (Craig, 2003). Desta forma, um potencial de informação vinculado pelo sistema é criado para um propósito específico (Pilat, 2012, Pilat, 2014).

Transmissão miofascial da contração muscular

O modelo de contracção muscular com base no deslizamento dos filamentos de actina e miosina descrito há 40 anos por Huxley & Simmons (1971) apoia a análise do movimento do corpo newtoniano, caracterizado pelo fenómeno de alavancas. Neste modelo, as miofibrilas organizadas em série são motores independentes que permitem aproximar os extremos miotendinosos ou mioaponevróticos, provocando, desta forma, o movimento. No entanto, a descoberta da ultra-estrutura e mecano-biologia da unidade sarcomeral, moldaram um novo modelo de miofibrilas “incorporadas” dentro de uma matriz extracelular (MEC) que participam no fenómeno contráctil (Gillies , 2011).

O encurtamento das miofibrilas exerce forças multidirecionais dentro de uma rede fascial (endomísio, perimísio e epimísio) organizados sob os princípios da tensegridade (Gillies 2011, Purslow, 2010, Hujing, 2007). A maioria destas forças destinam-se à junção miotendinosa, no entanto, cerca de 30%, atuam sobre as vias de transmissão laterais, como fica demonstrado, por exemplo, na expansão aponevrótica do bíceps braquial sobre o antebraço (Eames et al. 2007) ou na continuidade da fáscia peitoral com a braquial (Stecco, 2008), ou seja, são vias paralelas ao tendão (Chi-Zhang, Gao, 2012, Huijing, 2007, Yaman um, 2013). O significado clínico deste fenómeno é exposto em transferências de tendão, onde se observa que são as ligações intermusculares (epimisiais) extra tendinosas que regulam a função do aparelho extensor (Scott, 2003).

A inervação e proprioceção do sistema fascial

A fáscia é considerada como uma estrutura neuro-sensível que forma uma rede funcional complexa de interconexão e integração da dinâmica corporal (Stecco et al., 2007). Durante a contração muscular, as expansões fasciais poderiam transmitir o impulso contrátil a áreas específicas do sistema fascial, estimulando propriocetores nessa área. A presença dos mecanorrecetores sugere uma participação ativa da fáscia na propriocepção, transmissão da força e controlo motor. O papel propriocetivo da rede fascial significa que pode atualizar o sistema nervoso central, em termos de stresse mecânico, com influência nas unidades motoras no tempo, ritmo e nível da força.

Como resultado, a fáscia está envolvida no papel propriocetivo (Van der Wal, 2009) e é vital para o bom funcionamento do sistema (Basmajian & De Luca, 1985). Curiosamente, a rede de terminações nervosas livres tipo III e IV, também é chamada de mecanorrecetores intersticiais, são potenciais informadores de estímulos mecano-sensitivos de baixo e alto nível. Por exemplo, os recetores aferentes do Grupo III são encontrados na fáscia perimuscular e adventícia dos vasos sanguíneos musculares e respondem a uma grande variedade de estímulos, incluindo pressão e alongamento e associados à deformação da matriz após a aplicação do impulso mecânico, sendo aplicável ao impulso manual usado durante o processo terapêutico (Yi-Wen, 2009). A estimulação dos recetores do músculo aferente no grupo III e IV mostra a presença de um reflexo inibitório significativo nos motoneurónios alfa e um efeito de excitação no motoneurónio gama (Kaufman, 2002).

A disfunção e a dor relacionadas com os processos patomecânicos do sistema locomotor sugerem a presença de importantes alterações anatómicas e neurofisiológicas que também envolvem o sistema fascial (Alix, 1999). A dor e a hipersensibilidade podem ser causadas pela ativação e/ ou sensibilização de nociceptores periféricos por substâncias endógenas (Mense, 2011). A presença de terminações nervosas (sensoriais) livres na matriz colágena de tecido conjuntivo não especializado, principalmente

fibras A e / ou C (Corey, 2011) revela a possibilidade de que o tecido fascial seja um elemento importante da resposta à dor. Estudos sobre a inervação da fáscia toracolombar humana revelaram a sua inervação substancial (Taguchi, Hoheisel & Mense, 2009). Recentemente, Von Tesarz et al. (2011) descobriram que a maioria das fibras nervosas são encontradas no nível superficial do CTF e na fáscia superficial, enquanto que as fibras nervosas no nível intermediário são escassas. Paralelamente, na fáscia superficial foram encontradas fibras nervosas que acompanham os vasos sanguíneos. A localização da maioria das fibras ao redor dos vasos sanguíneos sugere que, pelo menos uma parte deles, são fibras vasomotoras que, após a ativação, podem causar dor de tipo isquémico (von Tesarz et al., 2011).

Definição de Disfunção Miofascial

A disfunção do sistema miofascial é definida como a alteração da “onda” altamente organizada de movimentos especializados e consequente transmissão inadequada de informação através da matriz extracelular (Pilat, 2003). Os padrões disfuncionais de movimento podem facilitar variações na resposta da mecanotransdução, com o consequente início dos mecanismos moleculares que desencadeiam a doença (Ingber, 2003).

Tratamento da Disfunção Miofascial

Um dos conceitos terapêuticos focados na disfunção miofascial é a Indução Miofascial®. É um conceito de tratamento de disfunções de movimentos corporais, com base em técnicas de avaliação e tratamento, de compressões manuais tridimensionais, sustentadas em diferentes níveis de construção do sistema facial, com o objetivo de eliminar limitações funcionais. A eliminação das restrições e a recuperação do equilíbrio da tensão permitem restaurar o equilíbrio corporal, eliminar os sintomas dolorosos e recuperar a função alterada do aparelho locomotor.

Recomendações clínicas

A sua aplicação é principalmente recomendada para pacientes com disfunções ortopédicas, neuro-ortopédicas, pós-traumáticas e degenerativas relacionadas ao sistema miofascial.

Investigações relacionadas com patologias

• Uma maneira objetiva de avaliar os efeitos das técnicas de indução miofascial em lesões musculares com dinâmica do sono dinâmico foi relatada por Martínez e Galán-del-Río (2013).
• Leonard et al. (2009) relataram que a manipulação do tecido conjuntivo melhorou a circulação periférica e melhorou os processos de cicatrização em 20 pacientes com úlceras no pé diabético.
• Diferenças significativas entre as medidas pré e pós-pressão (limiares de dor), com diminuição da sensibilidade nos pontos de gatilho miofascial, foram relatadas em vários músculos afetados: o adutor longo (Roba & Pajaczkowski, 2009); o trapézio superior (Fryer & Hodgson, 2005) e os músculos cervicais (Hou et al., 2002).
• Marshall et al. (2009) concluiu que a libertação miofascial ajudou a reduzir a gravidade e a intensidade da dor muscular em pessoas com síndrome de fadiga crónica.
• Hicks (2009) reportou que os fibroblastos humanos secregam mediadores solúveis da diferenciação de mioblastos e que a libertação miofascial pode regular o desenvolvimento muscular.
• Tozzi et al. (2012) investigaram algunas algias lombares não específicas, em relação à mobilidade renal. Usando o ultrassom em tempo real, este estudo demonstrou que “a manipulação osteopática fascial reduziu a percepção da dor e melhorou a mobilidade renal”.
• Useros e Hernando (2008) concluíram que a indução miofascial tem efeitos benéficos em pacientes com lesões cerebrais, com ênfase no controlo automático da postura.
• Em pacientes com negligência espacial unilateral (alteração da posição da cabeça em relação à linha média do corpo), Vaquero Rodríguez (2012) observou resultados significativos para a variável de sensibilidade no grupo experimental tratado com técnicas de indução miofascial, em comparação com aqueles tratados com a terapia de Bobath.
• Fernández-Lao et al. (2011) aplicaram técnicas de libertação miofascial para sobreviventes de cancro de mama. Os autores observaram que a libertação miofascial levou a um aumento imediato da taxa de fluxo salivar, sugerindo um efeito parassimpático da intervenção.
• Vásquez et al. (2011) relataram a eficácia das técnicas de indução miofascial no tratamento do “ombro do nadador” em relação ao equilíbrio e dor do movimento articular.
• Arguisuelas-Martínez (2010) demonstrou os efeitos da manipulação da coluna lombar e das técnicas de indução toraco-lombar miofascial no padrão de ativação dos extensores do tronco.
• Num estudo duplo-cego, Urresti-Lopez (2011) aplicou a técnica de indução suboccipital em 26 indivíduos com dor crónica no pescoço. Foram observadas alterações de eletroencefalograma (EEG) relacionadas com a redução de latência no grupo experimental, em comparação com o grupo de controlo. Este resultado sugere que as melhorias nos processos cognitivos, incluindo atenção, memória e estados de ativação associativa, estão associadas à onda P300. A ausência de variantes em outros parâmetros do EEG descartou a influência das modificações vasculares.
• Heredia-Rizo et al. (2013) demonstraram que a aplicação da técnica de inibição do músculo suboccipital melhorou instantaneamente a protrusão da cabeça. Além disso, a sensibilidade mecânica do nervo occipital maior diminuiu imediatamente.
• Ajimsha et al. (2012) apresentaram evidência que suporta que a libertação miofascial é mais eficaz do que as intervenções de controlo para tratar epicondilite lateral em profissionais de informática.
• Castro-Sánchez et al. (2011a) num estudo com 74 pacientes com fibromialgia (análise de grupos experimentais e placebo), estabeleceram que a libertação miofascial pode melhorar a dor, ansiedade, qualidade do sono, depressão e qualidade de vida nestes pacientes.
• Tozzi et al. (2012) concluíram que as técnicas de libertação miofascial são efetivas na libertação de áreas com menor mobilidade fascial (deslizante), além de serem eficazes na melhoria da percepção de dor a curto prazo em pessoas com dor cervical não específica ou dor lombar.
• Kuhar et al. (2007) relataram uma redução significativa da dor e uma melhoria na função do pé como um efeito de curto prazo do tratamento de libertação miofascial.

Investigações clínicas em indivíduos sãos

• Fernández-Pérez et al. (2013) observaram modulações imunológicas importantes, com aumento na contagem de linfócitos B após 20 minutos da aplicação de técnicas de indução miofascial no segmento craniocervical.
• Toro et al. (2009) informaram que a aplicação de uma única sessão de terapia manual (incluindo técnicas de indução miofascial) produziu um aumento imediato da variabilidade da frequência cardíaca e uma diminuição da tensão, raiva e dor percebida em pacientes com problemas de dores de cabeça relacionadas com a tensão crónica.
• Num único estudo cego com grupo placebo, Arroyo Morales et al. (2009) relataram que as técnicas de indução miofascial poderiam estimular a recuperação de um estado de imunossupressão transitória induzido pelo exercício em mulheres saudáveis e ativas.
• Arroyo Morales et al. (2008a) relataram que a variação da frequência cardíaca e a recuperação da pressão arterial, após uma situação fisicamente exigente, foram observadas como resultado da libertação miofascial, em comparação com um falso tratamento de eletroterapia.
• Arroyo Morales et al. (2008b) reportou que a aplicação de um protocolo de recuperação ativa (aplicação de técnicas miofasciais globais) reduz a amplitude de EMG e vigor quando aplicado como técnica de recuperação passiva após exercício de alta intensidade.
• Henley et al. (2008) demonstraram quantitativamente que a libertação miofascial cervical modifica o equilíbrio simpatico-vagal, do sistema nervoso simpático e parassimpático.
• Num estudo com 41 jovens jovens saudáveis, randomizados para grupos experimentais e de controlo, Fernández et al (2008) relataram uma diminuição significativa nos níveis de ansiedade após o tratamento de indução . Além disso, valores significativamente mais baixos da pressão arterial sistólica foram observados em comparação com os níveis basais.

Conclusões

Os processos terapêuticos focados no sistema fascial são benéficos no tratamento de disfunções músculo-esqueléticas. Assim, sugere-se a inclusão de tratamentos miofasciais nas intervenções de Fisioterapia.